LA CHIRURGIE CAROTIDIENNE
C.Cambier, M-J Drda, DR Decoene, Dr Pol
Service d’anesthésie réanimation en Cardiologie – Dr POL, CHRU LILLE 59037
LILLE Cedex
L’endartériectomie
carotidienne est l’une des interventions vasculaires les plus fréquemment
pratiquées :
3000 interventions par an en Grande-Bretagne,100000 aux USA
C’est une chirurgie de durée moyenne de
45 à 90 minutes.
Sa réalisation comporte plusieurs particularités :
Tout d’abord celles liées au terrain des patients qui présentent les facteurs de risque habituels aux athéromateux (HTA, CORONAROPATHIES, diabète, hyperlipidémie, l’âge, tabagisme…..)
D’autre part, celles liées au geste chirurgical : installation particulière, geste cour, zone opérée très réflexogène, clampage carotidien
Et enfin, celles liées au réveil anesthésique qui doit être précoce afin de détecter essentiellement les complications neurologiques.
L’endartériectomie carotidienne concerne presque exclusivement les plaques sténosantes d’origine athéromateuse touchant le plus communément la bifurcation carotidienne et l’origine de l’artère carotide interne.
Les patients opérés appartiennent en majorité au sexe masculin. Ils ont les facteurs de risque habituels des athéromateux :
CORONAROPATHIES,
HYPERTENSION ARTERIELLE,
hyperlipidémie, diabète , tabac, âge.
Dans la population générale, 5 à 10 % des sujets de 65 ans et 20 à 30 % des patients coronariens ou artéritiques des membres inférieurs sont porteurs d’une sténose de la carotide supérieure à 50 %.
Elles entraînent une réduction du flux sanguin et des migrations emboliques responsables des ¾ des Accidents Vasculaires Cérébraux (AVC) transitoires ou constitués. Les conséquences cérébrales dépendent de la compensation par la circulation collatérale ( Polygone de WILLIS) et du pouvoir de désagrégation de l’embol.
L’hypertension artérielle doit être contrôlée avant l’intervention ( vérification de la prise du traitement le matin de l’intervention).
La présence de lésions carotidiennes athéromateuses est associée au risque d’INFARCTUS MYOCARDIQUE. Le risque coronarien est à prendre en compte pour la chirurgie.
Il n’existe pas de contre-indication à la thromboendartériectomie (TEA) hormis les patients en ANGOR instable ou les patients sous anti- agrégants autres que l’aspirine seule. (intervention différée après arrêt du traitement pendant 8 jours). Nombre de nos patients sont sous Ticlid* ou Plavix (nouvel anti- agrégant).Ces deux molécules augmentent considérablement le saignement.
En cas d’angor instable, il faudra décider d’une coronarographie suivie éventuellement d’un geste de revascularisation myocardique associé à la chirurgie carotidienne tout en précisant clairement que le risque est nettement plus important.
La TEA carotidienne est la technique la plus utilisée avec mise en place ou non d’un patch d’élargissement pour refermer l’artériotomie. L’utilisation de ce patch a pour avantages d’augmenter le diamètre de la lumière artérielle et de diminuer les perturbations hémodynamiques de manière à réduire l’hyperplasie myointimale. De ce fait , le patch permet une diminution des resténoses et aussi du nombre d’accidents neurologiques .
Cependant, son utilisation présente quelques inconvénients :
le temps opératoire est allongé,
le patch peut être de nature thrombogène,
de faux anévrysmes peuvent survenir au niveau des sutures,
les patchs prothétiques peuvent se surinfecter,
il a été décrit des cas de ruptures foudroyantes de patch veineux,
le patch prothétique impose un surcoût.
Elle s’effectue, d’après CORMIER, après prélèvement d’une veine saphène interne crurale dont le diamètre est supérieur à 4 mm.
La greffe veineuse est implantée inversée. Une anastomose est réalisée sur la carotide primitive en zone saine puis une anastomose sur la carotide interne en aval des lésions sténosantes.
Cette technique est indiquée électivement lorsque les lésions athéromateuses remontent haut sur la carotide interne ou descendent bas sur la carotide primitive, évitant ainsi une zone d’endartériectomie trop longue et les arrêts distaux de plaque incertains.
Elle permet de préserver le capital veineux et d’éviter les complications du site de prélèvement. Elle impose un surcoût ainsi qu’un risque hémorragique et infectieux. La reconstitution optimale de la bifurcation carotidienne permettra une diminution de l’hyperplasie myointimale, des resténoses et des thromboses précoces.
En cas de plicature carotidienne, l’intervention réalisée consistera en un raccourcissement de celle-ci, avec anastomose termino-terminale.
Différentes techniques sont utilisées :
Angioplastie seule
Angioplastie avec stenting primaire ou secondaire
Stent auto-expansible ou expansible sur ballonnet.
A ce jour, aucun essai comparatif n’a montré le bénéfice immédiat de l’angioplastie par rapport à la chirurgie carotidienne . En l’absence de suivi tardif, il est impossible de savoir si la dilatation carotidienne prévient le risque d’AVC.
En conclusion, le choix de la technique chirurgicale s’oriente le plus souvent vers une TEA à ciel ouvert.
L’évolution des techniques et l’expérience de nos chirurgiens en font un geste simple et court. Cependant, il ne faut pas perdre de vue, les risques encourus par ces patients polyathéromateux.
Nous allons ici, énumérer les différentes spécificités qui seront davantage développées dans le chapitre suivant.
La prémédication : très ciblée, à base d’anxiolytiques, de benzodiazépines associés à un parasympatholytique.
Installation sur table : décubitus dorsal, patient haut sur table, bras le long du corps du côté opéré pour bien dégager le cou (surtout pas en hyper extension) et pour le confort de l’équipe chirurgicale .
Précautions anesthésiques à prendre vue l’impossibilité d’accéder à la tête une fois les champs posés : occlusion oculaire, bonne étanchéité des circuits, alarmes réglées serrées etc…
Temps douloureux : les trois temps les plus douloureux de l’intervention, sont l’incision, l’abord carotidien et la fermeture d’où nécessité d’une analgésie efficace.
L’abord chirurgical : haut situé, proximité des paires crâniennes (ATTENTION : Récurent, XII ET IX) leur lésion , le plus souvent par contusion entraîne des complications neurologiques post-opératoires transitoires.
Le glomus carotidien : la dissection vers la carotide met à jour le glomus carotidien qui, s’il est stimulé par les manœuvres chirurgicales, est responsable d’hypotension et de bradycardie qui peuvent être majeures.
Le clampage carotidien : celui-ci nécessite au préalable une héparinisation de 50 UI / KG. Ce clampage peut entraîner des variations hémodynamiques à type de pics hypertensifs à traiter. A ce moment de l’intervention, la pression artérielle du patient doit être la plus proche possible de sa tension habituelle afin d’assurer une pression de perfusion cérébrale suffisante. La remise en charge au déclampage se fait sous étroite surveillance hémodynamique.
Postopératoire : en post-opératoire, il sera souhaitable d’ éviter, comme en per-opératoire, les accoups hypertensifs délétères chez tout patient coronarien et responsables de complications hémorragiques. Donc, le réveil doit être rapide, avec extubation dès le réflexe de déglutition présent, traitement antihypertenseur, traitement antalgique .
En moyenne, 150 à 200 interventions sur la carotide interne sont effectuées chaque année dans notre service.
L’évolution des produits anesthésiques utilisés permet une meilleure stabilité hémodynamique, un réveil plus rapide et de meilleure qualité, autorisant une prise en charge en SSPI de ces patients qui, il y a encore quelques années, passaient 24 heures en réanimation, réservant un passage obligatoire en réanimation chez les patients coronariens sévères.
- tout le matériel de surveillance hémodynamique et de ventilation doit se trouver du côté opposé à la carotide opérée.
Y a t-il des séquelles d’AIT ou d’AVC antérieurs ?
Evaluation de la force musculaire, mobilité, langage. Cela s’avère parfois difficile si le malade est trop bien prémédiqué.
Lecture et vérification du dossier, s’assurer auprès du malade (si possible) du côté à opérer. Si doute, appel du chirurgien avant l’induction afin d’obtenir la confirmation par l’artériographie des troncs supra aortiques.
Si le patient a déjà eu un geste controlatéral, vérifier le résultat de l’examen ORL demandé, nous renseignant sur la mobilité des cordes vocales.
Surveillance electrocardiographique comprenant un monitorage du segment ST.
Mise en place de la Pression artérielle non invasive (PNI, si geste unique) du côté de la carotide opérée, le bras étant installé le long du corps ; l’autre bras (seul disponible) étant réservé pour les voies veineuses.
Pression artérielle invasive si gestes multiples ( en association avec un pontage coronaire) ce qui oblige un passage en réanimation.
Capteur de SpO² : bras controlatéral , seule partie du corps à notre disposition.
Capnographe : l’intervention sera réalisée en normocapnie et en normoxie.
Voie veineuse : sur le bras controlatéral 18 G pour l’induction.
Se fait toujours en présence d’un médecin anesthésiste et après avoir discuté de la technique à adopter avec lui.
Elle comporte : Morphiniques : - Rapifen ®1 mg / ml ( 15 à 40 mcg / kg ) ou Sufenta ® 5 mcg / ml ( 0,1 à 0,3 mcg / kg )
Curares : pour l’intubation, en général Tracrium®
Hypnotique : - Diprivan ® en SAP .
Injection très lente ou à doses filées afin d’éviter les chutes de PA ( malade le plus souvent coronarien, risque de bas débit cérébral ). Intérêt supérieur des morphiniques par rapport aux hypnotiques.
Orotrachéale : sonde de diamètre 9 chez les hommes, 8 à 8,5 chez les femmes.
Bonne fixation sur la joue controlatérale afin de ne pas envahir le champ chirurgical. Vérification de la bonne étanchéité du circuit, bon emboîtement des différents éléments.
Fermeture oculaire.
Billot sous les épaules afin de bien dégager le cou.
Rond de tête en gélatine afin de pouvoir installer le plus confortablement possible la tête en légère rotation et légère extension.
L’HYPEREXTENSION ET/OU LA ROTATION DE LA TETE TROP PRONONCEES SONT A L’ORIGINE D’AVC CONTROLATERAUX EN PRESENCE DE LESIONS ATHEROMATEUSES.
Si la raideur de nuque est trop importante (nécessitant l’empilement de champs sous le rond de tête), on ne mettra pas de billot.
Le bras (du côté opéré) sera installé le long du corps, maintenu par une gouttière ou une alèse afin d’en éviter la chute. L’absence de toute compression ou mal positionnement sera vérifiée.
Le porte bras et les cavaliers seront enlevés pour simplifier l’installation.
Un billot sera glissé un peu au dessus des genoux du malade afin de maintenir ses jambes en légère flexion pour diminuer le risque de complications thromboemboliques.
Si un prélèvement de saphène pour greffe veineuse est prévu, une jambe sera préparée à la demande du chirurgien.
Mise en place d’une deuxième voie veineuse 14 ou 16 G pour remplissage vasculaire (blood pump) afin de maintenir une hémodynamique stable.
Antibiothérapie prophylactique (céphalosporine de 2ème génération) à visée antistaphylococcique .
Après installation des champs, nous n’aurons plus aucun accès à la tête.
Notre surveillance de la ventilation se fera grâce à la capnographie, à la SpO², l’affichage des pressions inspiratoires. Les limites d’alarmes seront resserrées.
Seuls téguments visibles : la main controlatérale.
Surveillance per-opératoire :
Prise de pression artérielle avec intervalles de 2 à 3 minutes, continue si problème de bradycardie associé à une hypotension.
La pression artérielle sera maintenue proche des chiffres habituels afin de préserver le débit sanguin cérébral et la pression de perfusion cérébrale. Nous essayons de maintenir une PA moyenne de 75 à 90 mmHg.
LES DEUX OBJECTIFS PRINCIPAUX DU CONTROLE STRICT DE LA PRESSION ARTERIELLE PERI-OPERATOIRE SONT DONC :
LA PREVENTION DE L’ISCHEMIE MYOCARDIQUE ;
LA PROTECTION CEREBRALE.
Approfondir l’anesthésie si nécessaire par une dose filée de morphiniques,
Par l’augmentation du débit de la SAP de Propofol et ce, après avoir demandé au chirurgien de suspendre son geste.
Puis, si besoin, bolus ou mise en place d’une SAP d’anti-hypertenseurs (antagoniste calcique) type Loxen® ou pompe de Nitriate® et ce, sur avis médical.
D’hypotension artérielle :
L’hypotension est traitée par un allègement de la profondeur de l’anesthésie
( allègement relatif : notre but n’étant pas de réveiller le malade ) ; puis avec un remplissage vasculaire +/- drogues vasopressives ( éphédrine®, Dobutrex®, Dopamine®) si besoin et sur avis de l’anesthésiste.
c) D’hypotension et de bradycardie :
Par stimulation du glomus carotidien :
Appel de l’anesthésiste ;
Demander au chirurgien de suspendre son geste ;
Injection d’Atropine® ( le plus souvent seringue prête dans notre plateau ) ou selon Isuprel® ( 1 amp QSP 20 ml de NACL 0,9 %) +/- coup de poing sternal +/- MCE.
Anesthésie du glomus carotidien par le chirurgien (infiltration de Xylocaine® à 1%.
L’idéal étant de maintenir une stabilité tensionnelle afin d’éviter les « YOYO » qui favorisent les accidents ischémiques coronariens et cérébraux.
LE REVEIL
En dehors de la surveillance habituelle ( élimination des drogues anesthésiques ) la surveillance portera essentiellement sur la survenue ou non de complications hémorragiques et/ou neurologiques (recherche d’une hémiplégie du côté opposé à la chirurgie, de troubles phasiques).
Les complications hémorragiques :
Pour prévenir celles-ci, il faudra comme en per-opératoire assurer une hémodynamique stable, sans accoups hypertensifs. Ceux-ci peuvent survenir au décours du réveil par exemple lorsque le patient se met à tousser sur sa sonde. Ils entraînent alors une majoration du saignement.
dans le redon : EXTERIORISATION
hémorragie qui peut être très importante nécessitant un clampage du redon pour obtenir un hématome compressif thérapeutique limitant le saignement.
2) le redon draine peu ou pas : INTERIORISATION
le saignement peut engendrer un hématome très volumineux, compressif, entraînant des déviations de la trachée qui peuvent aller jusqu’au syndrome asphyxique.
Dans ces deux cas, la reprise chirurgicale est nécessaire et le plus souvent rapide. Le diagnostic est le plus souvent celui d’un lâchage de sutures.
L’extubation rapide est donc importante dès que le réflexe de déglutition réapparaît. Il est nécessaire aussi de traiter l’hypertension ou de maintenir comme en pré et per-opératoire le traitement anti-hypertenseur (SAP de Loxen® prescrite par le médecin anesthésiste en fonction des chiffres tensionnels).
Afin de pouvoir mettre en évidence celles-ci, un réveil rapide est souhaitable. En conséquence nous éviterons , autant que faire se peut, les réinjections en fin d’intervention. Cependant, l’anesthésie ne sera allégée qu’après la fermeture de la peau qui est un temps douloureux.
La surveillance consistera en l’appréciation de la conscience du patient, de sa mobilité bilatérale ainsi que de son tonus et de sa force musculaire. Tout cela étant comparé bien évidemment à son état préopératoire. D’où, une nécessité de transmissions entre les différents secteurs : hospitalisation , bloc opératoire, SSPI, réanimation.
Les complications neurologiques sont dues à des phénomènes emboliques (migrations d’embols de fibrine, gazeux ou athéromateux survenant lors du déclampage) ou à des phénomènes thrombotiques favorisés par le bas débit cérébral sur une hypotension per-opératoire.
Les signes neurologiques sont :
retard de réveil,
agitation, confusion ( qui sont plus en rapport avec un phénomène d’ischémie- reperfusion ),
déficit sensitivomoteur,
troubles du langage.
des convulsions peuvent être observées, elles sont plus en rapport, avec un œdème de reperfusion.
Lorsqu’un ou plusieurs de ces signes sont présents, appel du médecin anesthésiste et du chirurgien. Application des thérapeutiques prescrites.
D’autres complications neurologiques (locales ou loco-régionales, liées au geste chirurgical) peuvent survenir ; notamment des lésions des nerfs crâniens. Elles se traduisent cliniquement par des paralysies ou parésies des cordes vocales (récurent) , des troubles de déglutition (hypoglosse). Ces complications, le plus souvent dues à des contusions, régressent sans séquelle pour nos patients.
Une fois écartées les complications hémorragiques précoces qui contre-indiquent l’héparinisation, un traitement anti-coagulant sera mis en route ( SAP d’Héparine® 300 UI / KG / 24 H ) puis relais par une héparine de bas poids moléculaire.
Quatre heures après mise en route de la SAP, un TCA sera effectué. Celui-ci devra être 1,5 à 2 fois le témoin. Il sera communiqué à l’anesthésiste pour réajustement si nécessaire.
Le passage en salle de réveil sera d’au minimum 2 heures. Un antalgique sera prescrit de façon systématique : Prodafalgan® 2 g x 4 / 24 h, traitement mis en route au bloc opératoire dès la fermeture.
Le soir même, reprise de l’alimentation et du traitement antérieur. Le traitement anti-agrégant plaquettaire par Aspégic® débutera 6 heures après l’intervention.
La durée moyenne de séjour de ces patients est de 5 jours.
CONCLUSION
Dans notre service de Chirurgie Cardiaque et Vasculaire, la thromboendartériectomie carotidienne est une intervention courante mais qu’il ne faut pas banaliser. Le geste est rapide, les suites sont simples si l’on a pris en compte le terrain.
Il faut rester très vigilant tout au long de l’intervention sur la stabilité hémodynamique, les différents temps opératoires et leurs répercussions.
84 interventions ont été pratiquées de Novembre 99 à Avril 00 inclus, dont 10 étaient associées à un geste cardiaque .
7 patients ont été repris pour complications hémorragiques.
Il faut noter que 36 patients coronariens sévères ont bénéficié d’un passage en réanimation de 24 heures (1/3).
Chirurgie carotidienne sous anesthésie générale, E Salles
Thèse pour le diplôme d’état de docteur en médecine, 1999.
Anesthésie pour endartériectomie carotidienne, J-J Lehot, P-G Durand, P-Y Mure, P Blanc , H Bouvier, J-Cnetier, D Bompard.
Anesthésie réanimation pour chirurgie carotidienne, A Pol.
Chirurgie des lésions athéromateuses de l’artère carotide interne,
Etude rétrospective à propos de 194 cas.
Thèse pour le diplôme d’état de docteur en médecine, 1999, S Haulon.
Greffe veineuse carotidienne. Cormier J-M, Chapelier A.
Aspects techniques de la chirurgie carotidienne, Kieffer E, Natali. AERCV. 1987.